使用实验室人员：
为进一步落实我院实验室安全责任制工作，经研究决定，使用实验室的教师及相关人员必须履行该实验室的安全职责。使用实验室期间，各责任人必须服从实验室安全责任人安排，在安全责任人协调下合理安排值班，避免出现安全管理漏洞。
责任人需实验室安全责任人同意后方可配制钥匙（卡），使用实验室前，对指导的学生进行安全教育和必要的安全操作指导，要求学生保持实验室整洁。实验结束后要进行安全检查（含仪器设备的检查），切断水、电、气，关闭门窗，防止安全事故的发生。使用实验室期间，如发现有安全方面的隐患和问题要以书面材料通告实验室安全责任人，由安全责任人及时向分管实验室领导汇报。
责任实验室房间号： 责任时间：
责任范围：
1、 实验室防火、防盗及水电气等安全管理
2、 领取、使用药品试剂的安全管理
3、 实验仪器设备的安全使用和管理
4、 实验学生的人身安全管理
（说明：请各责任人认真阅读本责任状，确认无误后在下面签名；责任期内，如发生有关安全的责任事故要追究相应人员的安全责任。）
实验室安全责任人签名： 责任人签名：
分管领导签名： 日期：
注：本责任状从责任人使用实验室开始，由使用实验室的教师及相关人员与实验室安全责任人及分管领导三方签订，责任期至责任人使用实验室结束后向实验室安全责任人交回钥匙（卡）终止。